即将召开的2025上海两会上，民盟上海市委拟提交一份题为《推动商业健康险支持创新药发展》的提案，对此提出多项具体建议。
提案认为，如何使“合理用药需求能满足、个人和医保基金能承受、药企创新投入有回报”三者成为有机融合体，取决于多环节通力合作、全产业链价值共创，形成“科学定价、多方共担、多元支付”机制。
“医保基金是最大支付方，但惠及全民保基本的定位，医保基金紧平衡腾笼换鸟空间有限，又面临老龄化、慢性病成为最大健康杀手、提高医疗服务价格多重压力，决定了医保难以独臂擎天，迫切需要商保联袂登场。”提案指出，医保先行，商保跟进，共同扛起呵护百姓健康的大旗。
为此，这份提案提出了四个方面的具体建议：
第一，以患者为中心、疗效为导向，保障群众获得高质量、更安全、有效率、能负担的就医服务保障。有效连接药企、商保公司、医疗服务提供方、健康科技公司等多个主体，依托政府主导，协力打造一体化的药品、创新支付、健康管理服务体系和生态，促进三医联动和协同发展。
第二，充分发挥上海医药创新要素和保险机构集聚的优势，推动商业健康险与医保无缝衔接、有序对接、错位发展。建议将医疗自费作为商保突破的方向，更好覆盖医保不予支付的费用；进一步深化医保大数据实验室建设，增强产品开发和精准定价能力，既“保健康人”，也“保人健康”；推动商业健康险与健康管理深度融合，用服务增量实现健康风险减量。
第三，以市场化的风险共担机制，健全支持药企可持续创新的合理回报机制，把创新药的医保支付标准与定价体系分开。有支付能力的群体为创新药买单，最终将惠及所有消费者；应改变“进医保优先于进商保”的认知，将创新药在医保准入前先行探索由商保支付，让市场去验证其安全性、有效性、创新性；对于疗效经过确证，但经济性不足的创新药，医保局可允许医保基金探索只支付最低比例，剩下的由商业健康险、沪惠保等其他主体支付，破解创新药“进不了医保，就要失去市场”的难题。
第四，制定“沪惠保”分级费率，开发“沪惠保”分档产品，持续扩大“沪惠保”惠及人群。在目前满足大多数人基本医疗保障普惠版的基础上，增设“沪惠保”升级版，满足更高医疗支付的需求。
